fbpx

Intakeformulier keto bij eetverslaving

Straat en huisnummer
Graag naam + hoeveelheden + interval
Belangrijke medische historie indien van toepassing voor dit traject, allergie├źn of intoleranties i.v.m. het voedingsschema.
Graag naam + hoeveelheden + interval
Graag vermelden hoe vaak je eet en drinkt en de hoeveelheden.
Toelichten bij volgende vraag indien niet beantwoord met Ja.
Wanneer je bij de vorige vraag geen “Ja” hebt geantwoord, licht dan hier meer toe.
Denk aan voeding met suiker, welke substanties (broodachtige, romige), kaas, etc.
Indien ja, kun je dit toelichten als dit relevant is voor dit traject?