Intakeformulier keto bij eetverslaving

Naam *

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Leeftijd *

Adres *

Straat en huisnummer

Postcode & woonplaats *

Land

Telefoonnummer *

E-mail *

Lengte in cm *

Gewicht in kg *

Huidige vet % (indien bekend)

Wat is je buikomtrek in cm (meet het gedeelte rondom de navel) *

Gebruik je medicatie *

Ja
Nee
Soms

Indien je medicatie gebruikt, welke? *

Graag naam + hoeveelheden + interval

Medisch historie/allergieën/intoleranties: *

Belangrijke medische historie indien van toepassing voor dit traject, allergieën of intoleranties i.v.m. het voedingsschema.

Gebruik je supplementen (vitamines/mineralen)? Zo ja, welke?

Graag naam + hoeveelheden + interval

Zijn er voedingsmiddelen die je niet lust of niet graag eet? Ik probeer hier zoveel mogelijk rekening mee te houden in het voedingsschema. *

Hoe ziet een gemiddelde dag er nu uit qua voeding? Wat eet je zoal? Noteer wat je eet en drinkt en hoeveel. *

Graag vermelden hoe vaak je eet en drinkt en de hoeveelheden.

Doe je aan sport en/of beweging? Zo ja, welke activiteit(en)?

Rook je? *

Ja
Nee
Soms (bv op een feestje)

Drink je alcohol? *

Slaap je goed *

Ja
Nee
Niet slecht maar kan beter
Dit wisselt heel erg

Toelichten bij volgende vraag indien niet beantwoord met Ja.

Toelichting slaap

Wanneer je bij de vorige vraag geen “Ja” hebt geantwoord, licht dan hier meer toe.

Welke voedingsmiddelen triggeren jou om er teveel van te eten? *

Denk aan voeding met suiker, welke substanties (broodachtige, romige), kaas, etc.

Heb je in het afgelopen jaar wel eens meer gesnoept dan je van plan was of ben je meer bezig geweest met eten, snoepen dan je van plan was? *

Heb je ooit een aantal van je reguliere dagelijkse taken verwaarloosd of niet gedaan doordat je bezig was met (over)eten? *

Heb je het afgelopen jaar het gevoel gehad dat je wilde of moest minderen met snoepen/eten? *

Als iemand (familie, vrienden, collega, zorgverlener) op de hoogte zouden zijn van je eetgewoonten (overeten, verslaving), zouden ze dan bezwaar maken/protesteren? *

Heb je ooit gemerkt dat je in beslag werd genomen door zin in zoetigheid/zin om te eten/zin in het eten van koolhydraten of dat je veel aan zoetigheid/zin hebben om te eten denkt? *

Heb je ooit snoep/eten gebruikt om emotioneel ongemak te verlichten, zoals vermoeidheid, irritatie, verdriet, boosheid, vermoeidheid of verveling etc.? *

Pieker je veel of heb je vaak negatieve gedachten? *

Indien ja, kun je dit toelichten als dit relevant is voor dit traject?

Andere informatie die nog belangrijk is om te vermelden?

Intakeformulier voor het keto 3 maanden traject gericht op eet & koolhydraatverslaving.